Tiêm chủng ở Việt Nam và những " lỗi hệ thống "

Theo ước tính, mỗi năm thế giới có 24 triệu trẻ sinh ra không được tiêm ngừa đầy đủ như dự kiến trong suốt những năm đầu đời. Điều này cũng có nghĩa là 1/5 số trẻ sinh ra hàng năm bị phơi nhiễm những căn bệnh hiểm nghèo chết người. Nguyên nhân : là do thiếu nguồn thực phẩm, thiếu hệ thống chăm sóc sức khỏe trẻ em, các vụ xung đột nhưng cũng do việc bị gạt ra bên lề xã hội và địa lý.

DR

Tuy nhiên, theo đánh giá chung vắcxin có thể cứu sống được mỗi năm từ 2-3 triệu trẻ em. Ngoài việc bảo đảm nguồn nước và điều kiện vệ sinh cơ bản, có thể nói tiêm chủng đã rất thành công trong việc phòng tránh bệnh, nhất là những căn bệnh hiểm nghèo nguy hiểm như bạch hầu, uốn ván. Đây cũng được xem như là một giải pháp y học gần như hữu hiệu nhất và không thể nào thiếu được.

Năm 2015 này cũng dịp nhìn lại 30 năm thực hiện Chương trình Tiêm chủng Mở rộng (CTTCMR) tại Việt Nam. Được triển khai chính thức trên toàn quốc vào năm 1985, chương trình tiêm chủng này cũng đã đạt được một số thành công như loại trừ hẳn được một số căn bệnh nguy hiểm như bại liệt, uốn ván sơ sinh.

Thế nhưng, thời gian gần đây tại Việt Nam xảy ra khá nhiều trường hợp bị tai biến khi đi tiêm phòng. Đặc biệt là vào năm 2014 còn rộ lên dịch sởi tại Hà Nội và các tỉnh lân cận, mà trên nguyên tắc căn bệnh này có vắcxin phòng ngừa từ năm 2015. Đâu là thực trạng của chính sách tiêm chủng Việt Nam, cách tổ chức và thực hiện, thành công và những tồn tại của chương trình đó ?

Trong một buổi trao đổi qua điện thoại với RFI, bác sĩ Trần Song Hào, tại Nha Trang, thành viên của Nhóm Liên minh Y tế Vì Dân (EBHPD), cho biết chương trình tiêm chủng mở rộng tại Việt Nam hiện vẫn còn tồn tại nhiều vấn đề « bất cập ».

Theo ông, nguyên nhân của những bất cập đó đến từ vấn đề « lỗi hệ thống » : thiếu một hành lang pháp lý dẫn đến tình trạng mập mờ trong khâu tổ chức và thực hiện ; chậm đổi mới chính sách và lịch tiêm gây ngộ nhận sai lầm cho người thực hành lẫn cộng đồng dân cư ; tổ chức bất hợp lý thiếu phương pháp khoa học …

RFI : Trong mấy năm lại đây, vấn đề tiêm chủng và tai biến liên quan đến tiêm chủng trở thành tiêu điểm nóng của thời sự y tế Việt Nam. Xin Bác sĩ giới thiệu sơ qua cho thính giả đài RFI một chút về chương trình tiêm chủng cho trẻ em tại Việt Nam?

BS. Trần Song Hào : Việt Nam thuộc miền khí hậu nhiệt đới, với nhiều bệnh lây truyền nguy hiểm dễ bùng phát thành dịch lớn. Tiêm chủng (TC) là phương cách phòng ngừa đặc hiệu trước bệnh tật hiệu quả nhất. Tiêm chủng ở Việt Nam có từ những năm 1960. Nhưng từ 1980 mới có chương trình bao phủ toàn quốc, hưởng ứng chủ trương tiêm chủng toàn cầu của Tổ chức Y tế thế giới.

Cụ thể là từ 1985 -1996 : tiêm 3 mũi cơ bản cho trẻ dưới 1 tuổi ngừa 6 bệnh: Lao, Bạch hầu, Ho gà, Uốn ván, Bại liệt và Sởi. Từ 1999 đến 2009 có thêm 4 bệnh: Viêm gan B, Viêm não Nhật Bản, Tả và Thương hàn. Năm 2010 thêm HiB (Haemophilus Influenza Type B, gây viêm thâm nhiễm đường hô hấp trên, viêm phổi, viêm màng não mủ ở trẻ con). Năm 2014, bắt đầu bổ sung thêm vắcxin ngừa Rubella (sốt phát ban và gây di chứng cho thai nhi ở phụ nữ mang bầu) và dự kiến, 2015 thêm vắcxin ngừa tiêu chảy do rotavirus. Trên thực tế, viêm não Nhật Bản, và nhất là 2 bệnh Tả và thương hàn chỉ được tiêm ở phạm vi rất hẹp, ở vùng có nguy cơ cao.

Ở Việt Nam, có 2 hệ thống tiêm chủng tồn tại song hành trong bộ máy y tế Nhà nước : Tiêm chủng “ miễn phí ” (tức theo Chương trình tiêm chủng mở rộng - TCMR) và tiêm chủng thu tiền. Trên thực tế, bộ máy y tế Nhà nước đang độc quyền trong lĩnh vực tiêm chủng. Bộ máy này bao gồm cả cái gọi là “ dịch vụ ” do các cơ sở Nhà nước thực hiện (dưới dạng các dự án), liên kết với các tổ chức tư nhân núp bóng Nhà nước. Còn lại đa số khu vực y tế tư nhân không được phép tham gia vào việc tiêm chủng, vì thiếu hành lang pháp lý (tức là chưa có luật cho phép). Hệ thống tiêm miễn phí do các trạm y tế xã phường (thuộc Y tế Dự phòng) triển khai các mũi cơ bản cho trẻ dưới 2 tuổi.

Còn hệ thống thứ hai, tiêm chủng dịch vụ thu tiền, cũng nằm trong bộ máy y tế công Nhà nước (bao gồm cả một số bệnh viện lớn), tiêm tất cả các vắcxin có trên thị trường, cho mọi lứa tuổi, bổ sung những vắcxin, các mũi còn thiếu của TCMR.

Như vậy, đối tượng nào có cơ hội dùng dịch vụ tiêm chủng trả tiền ? Rõ ràng đa phần là những người có tiền và/hoặc sống ở các vùng trung tâm. Còn lại những người nghèo, ở vùng xa xôi (kể cả nhiều tỉnh thành) chỉ được hưởng các dịch vụ miễn phí, nhưng chỉ đối với trẻ dưới 2 tuổi (so với 11 bệnh trên tổng số 30 bệnh, tiêm cho mọi lứa tuổi).

Sự giới hạn độ tuổi được tiêm miễn phí, sự “ độc quyền nhà nước ” trong chính sách tiêm chủng cộng với cách tổ chức bất hợp lý đã tạo ra những nghịch lý mang tính lỗi hệ thống.

RFI : Về nguyên tắc, một khi đã được tiêm ngừa trẻ em sẽ tránh được những bệnh đó suốt đời và ngăn ngừa dịch bệnh bùng phát. Nhưng năm vừa qua, vụ dịch Sởi lại bùng phát, mà lại xảy ra ở Hà Nội và các tỉnh lân cận. Điều đó có nghịch lý không khi bác sĩ vừa cho biết, trẻ em ở đô thị lớn thì có điều kiện, cơ hội được tiêm chủng đầy đủ tốt hơn? Nhìn chung ông đánh giá như thế nào về hiệu quả của tiêm chủng tại Việt Nam?

BS. Trần Song Hào : Trước hết phải khẳng định, tiêm chủng Việt Nam đạt một số thành quả như thanh toán bệnh Bại liệt năm 2000; loại trừ uốn ván sơ sinh 2005; các bệnh Bạch hầu, Ho gà, uốn ván đều giảm hàng trăm lần tính theo tỉ lệ mắc và tỉ lệ chết so với 1984 (tức trước khi có chương trình bao phủ toàn quốc). Tuy nhiên, nhìn chung, mới chỉ có 11 bệnh (trên tổng số 30 bệnh mà thế giới đã có vắcxin) được tiêm miễn phí cho trẻ dưới 2 tuổi (trên tổng số 17 năm đầu đời cần tiêm của trẻ). Nhiều bệnh lây phổ biến nhưng chưa có trong chương trình tiêm chủng, như thủy đậu (còn gọi là sởi Đức); quai bị, Rubella… là những bệnh gây hậu quả về khuyết tật, di chứng, nòi giống nếu nhiễm ở trẻ em và phụ nữ.

Đặc biệt việc nhận thức sai lầm về thời điểm tiêm chủng cho trẻ em đã và đang để lại những hậu quả rất lớn tại Việt Nam. Chúng ta biết rằng, để tạo ra hệ thống miễn dịch trọn vẹn, cái cần thứ nhất là các mũi cơ bản (ví dụ như bạch hầu, ho gà, uốn ván, bại liệt phải có ba mũi trước 1 tuổi, tốt nhất là 8 tháng), thứ hai là cần có mũi tiêm miễn dịch nâng cao, và sau đó để bảo vệ trọn đời, phải có một hoặc một số mũi tiêm “ củng cố ”, hay “ nhắc lại ” (ví dụ như bạch hầu, uốn ván, ngoài 1 mũi nâng cao giữa 15 tháng tuổi và 24 tháng tuổi), còn mũi thứ 5 nhắc lại từ 4 đến 6 tuổi, mũi thứ 6, từ 7 đến 12 tuổi. Sau đó, cứ 10 năm nhắc lại một mũi uốn ván, nhất là phụ nữ đang ở độ tuổi sinh sản.

Theo số liệu chính thức, tỉ lệ trẻ Việt nam tiêm ngừa luôn đạt trên 90%, với 6 bệnh phổ biến nguy hiểm (tiêm 3 mũi cơ bản), nhưng chỉ là trẻ dưới 1 tuổi. Như vậy, việc bỏ sót lứa tuổi từ mầm non (3 tuổi) đến tuổi 15 và phó mặc cho phụ huynh (phó mặc cho hệ thống tiêm chủng dịch vụ, hay nói cách khác không nằm trong Chương trình tiêm chủng miễn phí của Nhà nước) là sai lầm lớn nhất.

Điều đặc biệt nguy hiểm là Lịch tiêm trong phiếu tiêm chủng (do nhà nước đưa ra, ghi trong phiếu & sổ tiêm) và việc chỉ tiêm ba mũi cơ bản kéo dài nhiều năm (25 năm, cho đến tận 2010) đã khiến rất nhiều nhân viên y tế thực hành tiêm chủng ngộ nhận. Họ cho rằng, do Chương trình của Nhà nước tiêm 3 mũi cho trẻ trước 1 tuổi (cho sáu bệnh), thì chỉ cần làm như thế là đủ, và họ tiếp tục truyền hiểu biết sai lầm này cho cha mẹ trẻ (bằng cách ghi “đã tiêm đủ”, ký hay đóng dấu đỏ trong phiếu tiêm chủng của các trẻ). Bên cạnh đó, truyền thông tiêm chủng của Nhà nước trong vấn đề này cũng rất kém và thiếu thực tế.

Hậu quả của việc này là đa số người dân trong cộng đồng nói chung đã nhận thức sai. Như vậy, không những người dân nghèo phải gánh các chi phí tiêm chủng bổ sung, mà hậu quả nặng nề nhất là con em họ, vì nhận thức sai, nên đã không được tiêm chủng đầy đủ, nên mắc bệnh sau đó, và phải chi phí rất lớn cho chữa bệnh.

Trở lại vụ dịch Sởi bùng phát ở Việt Nam đầu năm 2014, với 142 bé tử vong trên tổng số hơn 15.000 ca bệnh (WHO) là rất cao và bất ngờ với cả các chuyên gia thế giới. Đó là nghịch lý. Nghịch lý vì thông thường, bệnh Sởi không nguy hiểm lắm, và sởi là một trong sáu bệnh đã được tiêm chủng phổ biến từ rất lâu. Hơn nữa Nhà nước đã đặt ra mục tiêu “ thanh toán bệnh Sởi năm 2010 ”, rồi lùi lại 2012, mà dịch vẫn xảy ra.

Trong vụ này, tử vong hàng loạt xảy ra ở Bệnh viện Nhi Trung ương Hà Nội (130/142 trẻ tử vong tại Hà Nội nói chung). Một số luật sư đã đề nghị đưa những người có trách nhiệm trong vụ này ra tòa, báo chí trong nước lên tiếng nhiều, nhưng đến nay coi như vụ việc đã “ chìm xuồng ” ! Nguyên nhân trực tiếp khiến dịch xảy ra chính trong môi trường bệnh viện là do việc chống dịch thụ động, trái với nguyên lý phòng bệnh từ xa, từ trước.

Vấn đề đặt ra là, tại sao bệnh sởi lại bùng phát ngoài cộng đồng, bất chấp việc tiêm chủng được coi là đã được tiến hành rộng rãi, đạt tỷ lệ phổ cập cao, theo số liệu chính thức? Nhiều nghi vấn đặt ra như : liệu vắcxin (sởi) tiêm cho trẻ có đảm bảo công hiệu, tiêm đủ liều, tiêm đúng thời điểm (thời điểm tiêm được quy định có phù hợp với thể trạng người Việt Nam, đặc biệt là thai phụ)…? Liệu có sự chênh lệch lớn giữa số liệu thống kê với thực tế tiêm chủng? (xem thêm hệ lụy 2 của lỗi hệ thống trong phần trả lời câu hỏi 3).

Trong các kế hoạch nhiều năm (MYP) của “ tiêm chủng mở rộng ” của Bộ Y tế đã không có phần dành cho khảo sát, nghiên cứu và đánh giá hiệu quả của tiêm chủng qua chọn mẫu xét nghiệm máu từ các cháu đã tiêm chủng (Báo cáo chương trình tiêm chủng mở rộng và báo cáo tổng quan y tế hàng năm). Trong các báo cáo tổng kết, hầu hết chỉ ghi chung chung tỉ lệ tử vong nói chung của trẻ (trên tỉ lệ mắc bệnh). Tại Việt Nam, chưa có các nghiên cứu hệ thống về việc kháng thể hình thành trong cơ thể trẻ sau khi tiêm chủng như nhiều nước khác (ví dụ như Bangladesh).

Trong thời gian mấy năm gần đây, có một số dịch bệnh xảy ra rải rác, ví dụ như bệnh ho gà tái phát (một trong số 6 căn bệnh được tiêm chủng chính), cuối 2014, đầu 2015, như ở TP HCM, Hà Nội... Theo báo cáo của một số bệnh viện, có nhiều bệnh nhi đã không được tiêm chủng hoặc tiêm thiếu.

Nghịch lý qua vụ dịch sởi năm 2014 ngay tại Bệnh viện Nhi trung ương Hà Nội cho thấy những vấn đề mang tính “ lỗi hệ thống ”. Nếu không thừa nhận và khắc phục những khuyết tật mang tính hệ thống trong lĩnh vực tiêm chủng của Việt Nam, thì sẽ tiếp tục xảy ra những vụ tai biến gây chết người, hoặc những ảnh hưởng nghiêm trọng đến mục tiêu quốc gia về y tế và quyền được đảm bảo sức khỏe của trẻ em.

RFI : Bác sĩ nhận định rằng, tiêm chủng vẫn còn những vấn đề mang tính “ lỗi hệ thống ”. Vậy, đó là những vấn đề gì ? đâu là nguyên nhân chính ?

BS. Trần Song Hào : Nói “ LỖI HỆ THỐNG ” là nói đến gốc rễ của vấn đề vì đã kéo dài nhiều năm như “ bệnh mạn tính ” vậy. Nó thuộc về phạm trù chính (quốc) sách. Những lỗi đó là : Tiêm chủng đang có xu hướng biến thành các hoạt động dự án mang tính nhất thời và không được kiểm soát. Không xây dựng được Chương trình Mục tiêu Quốc gia (MYP) riêng, đúng nghĩa cho Tiêm chủng. Không có cơ quan chuyên sâu tư vấn và xây dựng chính sách tiêm chủng cho chính Việt Nam trên cơ sở khoa học bằng chứng.

Hệ lụy của “ lỗi hệ thống ” tiêm chủng là : Thứ nhất, lịch tiêm chủng sai và chậm cập nhật. 10-15 năm mới thay đổi, khi đưa thêm một bệnh mới vào chương trình. (Đã trình bày một phần ở câu 2).

Thứ hai, cách tổ chức thực hành tiêm chủng vô lý, không khoa học, gây khó cho nhân viên thực hành và đối tượng được tiêm. Ví dụ như : - trạm y tế chỉ tiêm 1-2 ngày trong 1 tháng. Trong khi ngày nào cũng có trẻ sinh ra; sổ tiêm lại quy định khoảng cách giữa các mũi tiêm chỉ định 1 tháng. Điều này gây ra áp lực quá tải ngày tiêm chủng, khiến dễ xảy ra sai sót. Và dẫn đến tiêm sót, tiêm thiếu, tiêm không đúng lịch và gây khó cho trẻ ngay từ khâu chính sách khi triển khai.

Ngoài ra còn có tình trạng đùn đẩy trách nhiệm giữa các cơ sở công. Ví dụ : nhiều Khoa Sản (Bệnh viện) không chịu tiêm mũi VGB (Viêm gan B sơ sinh) (chỉ định trong vòng 24 giờ tuổi) vì sợ phản ứng. Bệnh xá phường xã chỉ tiêm 1 ngày/tháng và không được cấp vắcxin VGB này. Đây là nguyên nhân chính trẻ không có mũi VGB sơ sinh kéo dài nhiều năm. Đó là lỗi hệ thống !

Nguyên nhân chính của lỗi hệ thống ?

Tôi cho là : - Không có hành lang pháp lý cho hoạt động tiêm chủng, để có thể chế tài trách nhiệm. Thiếu sự giám sát hoạt động điều hành tiêm chủng một cách độc lập và khách quan. Tiêm chủng chưa được luật hóa (chưa đưa vào Bảo hiểm Y tế hay một luật riêng) chỉ điều hành bằng Quy định, hay Thông tư mang tính tạm thời và rất dễ thay đổi.

- Tổ chức quản lý nhà nước, cụ thể là nhà quản lý và điều hành hệ thống y tế, tiêm chủng đã để xảy ra bất cập kéo dài mà không chịu sửa lỗi nhằm thủ lợi cho một nhóm nhỏ (như đã nói về giá cả tiêm chủng ở trên).

- Sự độc quyền nhà nước, cộng với thiếu luật, đã tạo ra một môi trường mù mờ không minh bạch trong quản lý và thực hành tiêm chủng. Tình trạng này không mang lại lợi ích cho đa số cộng đồng và trẻ em đáng được hưởng quyền lợi tiêm chủng đúng nghĩa. Nhiều chính sách có lợi cho đa số trẻ em bị cản trở (ví dụ : không nâng độ tuổi trẻ em được tiêm miễn phí, không chịu đưa vào luật BHYT), gây nên gánh nặng chi phí sức khỏe cho người dân.

Tóm lại, từ sự hỗ trợ quốc tế, ở Việt Nam hiện mới chỉ có 11 bệnh được tiêm miễn phí cho trẻ dưới 2 tuổi (trên 30 bệnh có vắcxin trên thị trường và 17 năm đầu đời cần tiêm). Một số bệnh như bại liệt, uốn ván sơ sinh, đã được thanh toán; tỷ lệ tử vong các bệnh được tiêm chủng thấp; nhưng mục tiêu một số bệnh không đạt (ví dụ Sởi).

- Trong khu vực y tế công hiện nay, tồn tại song song hai hệ thống tiêm chủng (miễn phí và dịch vụ) trong tình trạng không minh bạch (trong đó ‘‘ tiêm chủng dịch vụ ’’ thu tiền trong hệ thống công đang có tình trạng tư nhân núp bóng nhà nước). Tiêm chủng miễn phí (của nhà nước) không bao phủ được mọi đối tượng, độ tuổi và lại gây thêm gánh nặng thêm cho người nghèo (vì phải trả tiền cao cho việc ‘‘ tiêm dịch vụ ’’), trong khi đó y tế tư nhân không được phép tham gia bình đẳng vào tiêm chủng.

- Tiêm chủng chưa được điều chỉnh bởi luật pháp, không có chế tài trách nhiệm, không ai chịu trách nhiệm khi có hậu quả; quyền được chăm sóc y tế toàn diện của trẻ em không được đảm bảo. Tiêm chủng đang bị lợi dụng bởi các nhóm thủ lợi (bao gồm cả cơ chế độc quyền ‘‘ phân phối ’’ vắc xin). Do đó, người dân phải chịu chi phí tiêm chủng cao.

- Hệ quả của tư duy nhiệm kỳ và tư duy dự án là quản lý bộ máy tiêm chủng và thực hành tiêm chủng “ đuổi theo dịch bệnh ”, trái với bản chất của tiêm chủng là dự phòng, để lại nhiều hậu quả nghiêm trọng, gây mất lòng tin.

RFI : Xin cảm ơn Bác sĩ Trần Song Hào.